Diabetes tipo II y Obesidad - Tratamiento quirúrgico
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La cirugía metabólica es recomendada en el tratamiento de pacientes con DM2 en candidatos con IMC ≥ 40 sin importar el control de los parámetros de diabetes o la medicación, ó con IMC ≥ 35 cuando hay un inadecuado control de los parámetros a pesar de un tratamiento médico adecuado.
La cirugía metabólica debe ser considerada en adultos con DM2 e IMC entre 30-35 con un inadecuado control de los parámetros a pesar de un correcto tratamiento médico incluyendo medicación oral e inyectable.
¿Qué es la diabetes Mellitus tipo 2?
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica en la cual existe una resistencia a la acción de la hormona Insulina y/o un déficit en la producción de esta por parte de las células beta el páncreas. La DM2 está en gran medida relacionada al sobrepeso y a la obesidad. Ambas patologías constituyen una epidemia a nivel mundial y al estar íntimamente relacionadas se ha propuesto el termino Diabesidad para manifestar dicha asociación.
Cirugía para el tratamiento de la obesidad mórbida
La cirugía para el tratamiento de la obesidad mórbida ha demostrado a lo largo de más de 60 años (bypass yeyuno-ileal, 1954) su efectividad. Para su indicación actual existen diferentes criterios de inclusión y exclusión, básicamente establecidos por el NIH (Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos) en el año 1998. Desde aquel momento se ha acumulado gran experiencia en cirugía de la obesidad, como también evidencia científica sobre la mejoría de la gran mayoría de las comorbilidades asociadas a la obesidad, entre estas la DM2.
Motivado por estas observaciones, diversos estudios experimentales en animales, en los cuales se practicaban modificaciones del tránsito gástro-intestinal intentaron demostrar los mecanismos de acción y la utilidad de este tipo de cirugía en una población de ratas no-obesas que padecían de DM2. Se observó que al saltear “bypasear” el duodeno-yeyuno en la reconstrucción digestiva se lograba buen control de la DM2 sin relación con el descenso de peso (ratas no obesas). Este hecho sugirió el rol potencial del intestino proximal en la patogénesis de la DM2, y a la vez abrió la puerta a distintas terapéuticas de la enfermedad en distintos rangos de Índice de Masa Corporal -IMC- (Rubino et al).
Distintos tipos de cirugías fueron propuestos para el tratamiento quirúrgico de la DM2, y en este contexto se las denominó “cirugías metabólicas”, entre ellas el bypass gástrico en Y de Roux (BPG), la manga gástrica (MG), la banda gástrica ajustable (BGA) y la derivación bilio-pancreática (DBP) con o sin cruce duodenal. Los mecanismos de acción son diversos, entre los propuestos se encuentran las modificaciones en las hormonas digestivas y en el metabolismo de los ácidos biliares, cambios en la flora intestinal, cambios en el metabolismo glucémico intestinal y la restricción calórica entre otros diversos mecanismos.
En el año 2007 se llevo a cabo la primera Cumbre sobre Cirugía para la DM2 (DSS-I), donde se revisó toda la evidencia clínica y experimental disponible. A partir de ese momento se popularizó en la comunidad científica la denominación “cirugía metabólica ó cirugía para la DM2”. A pesar de ello, la cirugía metabólica no fue incluida en los protocolos y guías de tratamiento establecidos por las mas relevantes sociedades de diabetes a nivel mundial.
Luego de la primera cumbre, un importante y creciente cumulo de evidencia ha sido publicado, incluyendo 11 estudios randomizados controlados (RCT), distintos meta-análisis (ambos evidencia de clase I) y otras clases de estudios, con seguimientos de hasta 15 años post cirugía. Debido a esto en el año 2016 se realizó la segunda cumbre para el consenso sobre cirugía para la DM2 (DSS-II).
Se analizó información en pacientes con IMC < y > a 35. El comité estuvo formado por expertos en diferentes áreas; para reducir la posibilidad de algún posible conflicto de intereses se dispuso que solo el 25% de estos expertos fueran cirujanos y el 75% representaran áreas como la diabetología, endocrinología, cardiología, medicina interna, nutrición, gastroenterología, entre otras. El “consenso” fue establecido cuando al menos 67% de los expertos estaban de acuerdo sobre cada tópico. Además, más de 45 sociedades científicas internacionales ratificaron dicho consenso.
Resultados obtenidos del meta-análisis de toda la evidencia analizada en el DSS-II comparando tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico y modificaciones de estilo de vida:
- La cirugía metabólica logra una remisión ó curación (normalización de parámetros de la homeostasis de la glucosa) en un 30-63%.
- A lo largo del tiempo se produce una recidiva ó reaparición de la DM2 en aquellos con remisión en un 35-50%.
- Sin embargo, el promedio de tiempo libre de enfermedad es de 8.3 años.
- Además, con cirugía existe en la mayoría de los pacientes una mejoría (valores de glucemia menores y otros parámetros con menor necesidad de medicación -incluida insulina-) en el control de la DM2. Por lo tanto entre remisión y mejoría muchos pacientes se benefician de la cirugía mientras que algunos permanecen estables. Muy raramente existe un empeoramiento de la patología.
- Reducción de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y mejoría en los test de calidad de vida.
- Se presentó evidencia de tipo II (estudios no randomizados) que demuestra la disminución de las complicaciones micro- y macro-vasculares de la DM2, de ciertos canceres, de la incidencia de enfermedades cardio-vasculares y de la mortalidad asociada a diabetes.
Recomendaciones establecidas de la conferencia de consensos DSS-II:
Estas recomendaciones han sido adoptadas por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y publicadas en sus guías de tratamientos del 2017 y 2018, recomendando por primera vez la cirugía metabólica y considerando también por primera vez al tratamiento quirúrgico para paciente con un IMC entre 30-35. De la misma manera otras sociedades han adoptado la misma política en sus algoritmos terapéuticos.
- La cirugía metabólica es recomendada en el tratamiento de pacientes con DM2 en candidatos con IMC ≥ 40 sin importar el control de los parámetros de diabetes o la medicación, ó con IMC ≥ 35 cuando hay un inadecuado control de los parámetros a pesar de un tratamiento médico adecuado.
- La cirugía metabólica debe ser considerada en adultos con DM2 e IMC entre 30-35 con un inadecuado control de los parámetros a pesar de un correcto tratamiento médico incluyendo medicación oral e inyectable.
Estas recomendaciones sientan importantes bases a la hora de la toma decisiones de todos los profesionales de la salud encargados de tratar pacientes con DM2. La decisión de un opción quirúrgica será en cada caso balanceada en términos de riesgo-beneficios. Es por ello que tanto profesionales como pacientes deben estar informados en esta nueva era en el abordaje de la DM2 y deben conocer el estado actual de la cirugía mini-invasiva y la disminución continua de las complicaciones peri-operatorias.
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